.............................., dnia ....................
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko: .....................................................
Adres: ...................................................................
Nr telefonu: ...........................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
w formie (zakreślić żądaną formę i uzupełnić ewentualne dane):
papierowej
•	do wglądu i ewentualnego kopiowania na miejscu
•	do osobistego odbioru
•	na adres ................................................................................................................*)
elektronicznej (plik w formacie .....................................)
•	na adres poczty elektronicznej ..............................................................................
•	na nośniku ........................................................
•	do osobistego odbioru
•	na adres ...................................................................................................*)
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
	.................................................
	      Podpis wnioskodawcy
Objaśnienia:
*) wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Uwaga. Jeżeli w wyniku udostępnienia informacji publicznej na wniosek, o którym mowa w art. 10 ust. 1, podmiot obowiązany do udostępnienia ma ponieść dodatkowe
koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępnienia lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku, podmiot ten może pobrać od wnioskodawcy opłatę w wysokości odpowiadającej tym kosztom (art. 15 ust. 1 ustawy).